1. Ankieta badania satysfakcji Pacjenta
Pobierz
- zespół KardioNeuroMED-u zwraca się z prośbą o dobrowolne wypełnienie ankiety
2. Informacja o badaniu gastroskopowym
Pobierz
- zawiera informację o badaniu i opisuje sposób przygotowania się do gastroskopii
3. Informacja o badaniu kolonoskopowym
Pobierz
- zawiera informację o badaniu i opisuje sposób przygotowania się do kolonoskopii
4. Oświadczenie o prawie do świadczeń
Pobierz
- wypełniane wówczas, gdy pacjent jest pewien swojego prawa do bezpłatnych świadczeń na podstawie przepisów polskich, a w systemie e-WUŚ pojawia się "czerwony ekran"
5. Oświadczenie o prawie do świadczeń dla dziecka- podopiecznego
Pobierz
- wypełniane wówczas, gdy rodzic/opiekun prawny jest pewien prawa swojego podopiecznego do bezpłatnych świadczeń na podstawie przepisów polskich, a w systemie e-WUŚ pojawia się "czerwony ekran"
6. Poświadczenie tożsamości dziecka-podopiecznego
Pobierz
- wypełniane wówczas, gdy rodzic/opiekun prawny nie przedstawi dokumentu ze zdjęciem i nr PESEL dziecka/podopiecznego i poświadcza jego tożsamość osobiście
7.a Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej
Pobierz
- wypełniany przy wnioskowaniu o wydanie kopii/odpisu dokumentacji medycznej z NZOZ KardioNeuroMED
7.b Wniosek o wydanie dokumentacji drogą elektroniczną
Pobierz
- wypełniany przy wnioskowaniu o wydanie kopii/odpisu dokumentacji medycznej z NZOZ KardioNeuroMED
8. Zgoda na wykonanie próby wysiłkowej
Pobierz
- wypełniana wówczas, gdy pacjent ma planowane wykonanie badania ekg metodą wysiłkową
9. Zgoda na badanie gastroskopowe
Pobierz
- wypełniana przed wykonaniem gastroskopii
10. Zgoda na badanie kolonoskopowe
Pobierz
- wypełniana przed wykonaniem kolonoskopii
11. Oświadczenie o upoważnieniu do uzyskania dokumentacji medycznej/informacji o stanie zdrowia
Pobierz
- wypełniane zawsze przy zakładaniu dokumentacji medycznej w NZOZ KardioNeuroMED (dotyczy każdego rodzaju świadczeń madycznych: konsultacji lekarskich i badań diagnostycznych, zarówno w ramach NFZ, jak i komercyjnych)
12. Wzór oświadczenia o upoważnieniu do uzyskania dokumentacji medycznej/informacji o stanie zdrowia dla dziecka
Pobierz
- jak pkt 7 - dotyczy dzieci - wypełniane przez rodzica/opiekuna prawnego
13. Upoważnienie do badania dziecka
Pobierz
- wypełniane wówczas, gdy rodzic/opiekun prawny upoważnia kogoś (np. babcię, dziadka, dorosłe rodzeństwo) do reprezentowania go przy badaniu dziecka/podopiecznego - uprawnia tyko do przeprowadzenia w obecności osoby upoważnionej badania lekarskiego dziecka
14. Ankieta do programu Bezpłatnych Badań Przesiewowych
Pobierz
- wypełniana jako kwalifikacja do bezpłatnych kolonoskopii finansowanych przez NFZ
15. Przygotowanie do wodorowych testów oddechowych
Pobierz
- opisuje przeciwskazania i sposób przygotowania się do badania wraz z oświadczeniem wypełnianym przed badaniem
16. Upoważnienie do odbioru wyników badań
Pobierz
17. Ankieta anestezjologiczna
Pobierz
18. Formularz corocznego potwierdzenia o zapoznaniu się z ryzykiem dla dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym leczonych walproinianem
Pobierz